É seguro operar-se de catarata?

Os ingleses quando chegaram à Índia espantaram-se com as longas filas que formavam à espera dos cirurgiões de catarata, surgiu ali o termo fila indiana. Há mil anos conhecemos as cataratas e as curamos cirurgicamente. Aprendemos muito nesse tempo.

Sintomas

Os sintomas costumam aparecer depois dos cinqüenta anos. Inicialmente percebem-se flutuações da visão. Em alguns momentos - como dirigir sob muito sol - há grande dificuldade em se enxergar. A diminuição do contraste, alterações das cores e embaçamento da visão se seguem com maior ou menor intensidade.

Se você comparar seu olho a uma câmara fotográfica o cristalino é a lente que modifica o foco para dar nitidez a objetos em várias distância. A catarata é o envelhecimento natural do cristalino que se torna opaco. Como o aparecimento dos cabelos branco, a catarata irá se manifestar em diferentes idades em cada indivíduo ou família. Mesmo recém nascidos podem ter catarata, por outro lado pessoas de idade avançada podem manter sua plena visão.

A visão não desaparece totalmente os principais sintomas são:
- Mudança na percepção das cores
- Dificuldade para enxergar em ambientes muito iluminados
- Mudança do grau dos óculos
- Visão de arco-íris ou pontos flutuantes no campo visual

Uma curiosidade. Um dos sintomas da catarata é o que chamamos de miopia de índice, ou seja o cristalino aumenta seu volume e as pessoas míopes ficam mais míopes ou hipermétrope tem seu grau diminuído. O míope vê bem de perto sem óculos. Quando vemos nossas avós enfiando a linha na agulha sem óculos esse pode ser sinal de que a vovó está desenvolvendo catarata!

Remédios a base de cortisona, algumas doenças (como o diabetes e reumatismo), as inflamações oculares e também traumatismos aceleram o desenvolvimento da catarata.

Muitos colírios prometem a regressão ou estabilização da catarata. Já se tentou homeopatia, vitaminas, filtros solares e anti-oxidantes. Nenhum deles mostrou comprovada eficácia. O tratamento é cirúrgico. Consiste na substituição do cristalino por uma lente intra-ocular definitiva. Costuma ser cirurgia rápida de breve recuperação. A grande maioria das pessoas obtém bons resultados.

Técnicas de Cirurgia

A três principais técnicas de cirurgia de catarata são a facoemulsificação, a extração extra-capsula e extração intra-capsular. Na facoemulsificação realizamos uma pequena incisão na córnea, de cerca de 3mm, e por ali vamos fragmentando e aspirando o cristalino doente. A faco-emulsificação é a forma mais avançada de se operar a catarata. Por uma pequena incisão fragmentamos e aspiramos o cristalino com ajuda do ultra-som (algumas pessoas falam erradamente que é pelo Laser). Esta tácnica permite uma recuperação visual mais rápida e um período pós operatório mais curto.

A cirurgia de extração extra-capsular era a técnica tradicional. O núcleo do cristalino é retirado  inteiro. É preciso fazer uma abertura maior, utilizamos uma incisão de 11 a 12mm. Essa incisão exige a sutura com sete a onze pontos. A sutura da córnea induz o astigmatismo e, embora o resultado final seja semelhante à faco-emulsificação, o pós operatório estende-se até a retirada dos pontos, cerca de 40 dias depois da cirurgia. Esta ainda pode ser a melhor técnica para cataratas muito duras (maduras).

Em ambas as técnicas o envoltório do cristalino – chamado saco capsular – é preservado. Utilizamos o saco capsular para implantar-mos a lente intra-ocular que substitui o cristalino.

As duas maneiras de se operar a catarata dão bom resultado. O paciente tem melhora da visão em 95% dos casos. As complicações são poucas e em sua maioria transitórias.

É fundamental seguir cuidadosamente a rotina de exames pré operatórios e as recomendações pós operatórias quanto a repouso e uso de colírios e medicamentos.

Assista aos vídeos:

Animação explicativa da técnica de Facoemulsificação:
http://www.youtube.com/watch?v=E8MNqlBfb2Q

Preparativos e vista da sala de cirurgia:
http://www.youtube.com/watch?v=wuSeX4O8wWs

Assista uma cirurgia completa:
http://www.youtube.com/watch?v=sBpwBgBgQb4

Lente Intra- Ocular

Para recompor o sistema óptico natural temos que substituir o cristalino natural por uma lente intra-ocular (LIO - cristalino artificial).

As lentes intra-oculares surgiram da observação de Harold Ridley – oftalmologista da força aérea inglesa - durante a 2a guerra mundial. Ele observou fragmentos das cabines dos aviões de caça – feitas de acrílico transparente – nos olhos de pilotos feridos em combate. Esses fragmentos permaneciam inertes dentro do olho. Teve então a idéia de usar o mesmo acrílico, o polimetilmetacrilato, para confeccionar lentes intra-oculares. As primeiras lentes eram muito pesadas e não conseguiam se manter na posição. Foram precisos 50 anos de pesquisas para chegarmos às modernas lentes utilizadas hoje em dia.

A Lente Intra Ocular (LIO) é uma lente definitiva. O paciente e as pessoas a sua volta não percebem a presença da LIO. Mesmo com a LIO costumam ser necessários óculos para se obter a melhor visão possível (em especial para perto).

Cada técnica cirúrgica exige um modelo especial de lente intra-ocular. A faco-emulsificação exige lentes dobráveis, que possam ser injetadas dentro do olho pela pequena incisão. Cada cirurgião de catarata tem as suas preferências – são lentes com as quais têm maior experiência e segurança de bons resultados. Na ausência do suporte capsular usamos lentes especiais de câmara anterior.

Chegamos a um grau de desenvolvimento tecnológico que em alguns casos, mais do que recuperar a visão, a cirurgia de catarata pode melhorar o desempenho visual de algumas pessoas. É o caso dos pacientes que têm altos graus de miopia, hipermetropia ou astigmatismo. A cirurgia de catarata é também a ocasião de reduzir significativamente esses graus e tornar a pessoa mais independente dos óculos. Temos, inclusive, lentes intra-oculares multifocais, elas permitem a visão de longe e perto sem a necessidade de óculos na maior parte do tempo. Lestes especiais – asféricas – foram desenvolvidas para aqueles que têm o hábito ou a necessidade de dirigir, especialmente em estradas ou à noite.

Hoje temos opções diferentes de lentes intra-oculares, cada uma delas se adapta melhor a um estilo de vida.

Faça o teste abaixo para orientar a escolha da lente intra-ocular mais adequada ao seu  estilo de vida. Calcule de forma aproximada o número de horas a cada semana que você gasta em cada uma das atividades listadas abaixo. Dobre o número de horas daquela tarefa que você acha que é a mais importante a qual você se dedica – por exemplo, escrever a sua autobiografia (=trabalhar no computador). Verifique se a soma das horas é maior no grupo I, azul, que podem ter indicação de lentes asféricas, no grupo II, amarelo, das lentes acrílicas convencionais, ou no grupo III, verde, que talvez tenha melhor adaptação com as lentes multifocais.

A rapidez da recuperação não deve nos iludir. Quanto mais confortável for a cirurgia para o paciente mais tempo o cirurgião dedicou aos seus estudos e treinamento cirúrgico. Trabalhamos num campo total de menos de 1cm, através de uma incisão de poucos milímetros.

Complicações

Mesmo com todos os cuidados e preparativos,  tanto antes como durante a cirurgia, são possíveis ocorrências inesperadas. Elas podem ser imediatas ou tardias, que serão manipuladas pelo cirurgião e sua equipe com a melhor diligência, mas não podem ser ignoradas, e as citamos a seguir em ordem decrescente de probabilidade:

As ocorrências listadas acima, mesmo resolvidas com sucesso, podem causar algum grau de restrição visual  e até mesmo a perda da visão.

Tire suas dúvida sobre o procedimento antes da realização da cirurgia. Qualquer dúvida no pós operatório deve ser levada ao seu médico.

Se você quiser saber mais:
HISTÓRIA DA CIRURGIA DA CATARATA

O estudo da anatomia e fisiologia do olho teve início há mais de 3000 anos. Infelizmente, muitos dos relatos antigos se perderam ou encontram-se incompletos. Dentre os mais antigos, estão as descrições feitas por Hipócrates (400 a.C.) e por Aristóteles (350 a.C). A descrição do cristalino com a cápsula e suas estruturas zonulares data do século I d.C., quando Celsus, Rufus e Galeno relataram sua anatomia. Eles postularam que esta estrutura era a responsável pela visão. A teoria de Celsus foi questionada por Ibn Rushd, em 1150, que propôs que a retina, e não o cristalino, seria a estrutura responsável pela visão. Entretanto, esta idéia só seria aceita em 1515, quando Vesalius confirmou a função da retina e Francisco Manrolycus estabeleceu a função óptica do cristalino.

Até esta época, acreditava-se que a catarata era uma doença semelhante ao glaucoma, pois, aparentemente, ambas levavam à cegueira e ao “esbranquecimento do olho”. A idéia da catarata, como sendo a opacificação do cristalino, foi descrita somente em 1650, por Rolfinck, e rejeitada inicialmente pela grande maioria dos médicos, sendo inteiramente aceita somente um século depois.

Apesar da compreensão da anatomia e da função do cristalino serem recentes, as cirurgias de catarata já eram realizadas há muito tempo. O código de Hammurabi (1800 a.C.) previa a pena de amputação das mãos no caso do cirurgião causar uma lesão grave ao olho do paciente na tentativa de se operar a catarata. O primeiro manuscrito conhecido da cirurgia de catarata encontra-se no Susruta, datado do início do século I, e descreve a manometria de deslocamento do cristalino para a câmara vítrea nos casos de catarata. Por muito tempo, esta foi a técnica de escolha para a maioria dos casos. Celsus e Galeno propuseram que nos casos em que a luxação não fosse possível, o cristalino deveria ser dilacerado e seus pedaços espalhados no vítreo. Além destas, diversas outras técnicas foram utilizadas ao longo do tempo apesar dos resultados desanimadores. Muitas vezes, as técnicas criadas foram utilizadas por algum tempo e depois abandonadas, sendo retomadas à medida que o desenvolvimento dos equipamentos e materiais permitia. Este foi o caso da facoemulsificação, que é atualmente o método de escolha para o tratamento da catarata e que consiste em fragmentar e aspirar o cristalino. O primeiro a empregar o método de sucção para remoção da catarata foi Antyllos, um grego que viveu no século III. Entretanto, foi Abul Quasim Ammar o primeiro a descrever com detalhes esta técnica em seu “Livro da Seleção das Doenças Oculares”. O ponto em comum, entre as técnicas mais bem aceitas, era o fato de serem realizadas sem amplas aberturas do olho, por meio da luxação do cristalino para a câmara vítrea ou fragmentação do mesmo, para posterior reabsorção pelo próprio organismo.

A primeira grande evolução na cirurgia de catarata começou em 13 de abril de 1752, quando Jacques Daviel apresentou seu trabalho intitulado, “Um novo método para a cura da catarata por meio da extração do cristalino”. Segundo Daviel, o cristalino seria removido por meio da abertura da cápsula anterior e ampla incisão na córnea. Esta técnica foi conhecida como extração extra capsular, tendo sido utilizada por algum tempo e depois abandonada, para somente 2 séculos depois ser resgatada. Enquanto isso, outras técnicas surgiram, como a da extração intracapsular, descrita inicialmente por St. Yves em 1722, e aperfeiçoada por Samuel Sharp e posteriormente por George Beer, em 1799. Deu-se início a uma nova era no tratamento da catarata, com cirurgias que abriam o olho para remover o cristalino. A idéia de abrir o olho não era bem vista pela maioria dos cirurgiões, sendo que esta técnica só ganhou força na segunda metade do século XIX, após três grandes avanços da Medicina.

O primeiro foi a introdução da anestesia geral, que vinha sendo realizada desde o início do século XIX, mas que somente 50 anos depois passou a ser utilizada rotineiramente em cirurgias de catarata. Isto facilitou a tolerância do paciente à operação, possibilitando uma manipulação do olho por parte do cirurgião. Além disso, em 1884, Carl Koller descobriu o efeito anestésico local da cocaína, por meio de estudos na córnea e conjuntiva de sapos. A anestesia local em oftalmologia foi apresentada no Congresso de Heidelberg no mesmo ano, tendo sido aceito imediatamente no mundo inteiro. Com a evolução dos materiais e substâncias, no início do século XX foram melhoradas as técnicas de acinesia e anestesia do olho. Anton Elsching propôs, em 1928, pela primeira vez, a técnica de injeção retrobulbar de anestésico para imobilizar e anestesiar o globo ocular. Van Lint, em 1914, já havia conseguido imobilizar o músculo orbicular, injetando anestésico diretamente nas fibras musculares.

O segundo grande avanço foi a introdução de suturas para o fechamento da ferida. Henry Willard Williams foi o primeiro a reportar esta técnica, ao suturar o limbo usando uma agulha de costura e um fino fio de seda. Devido ao fato do material utilizado ser muito grosseiro, esta idéia não foi bem aceita, tendo permanecido esquecida por mais 30 anos. Em 1894, o francês Jean Eugène Kalt reintroduziu a técnica de sutura corneo-escleral, utilizando agulhas e fios mais bem adaptados aos interesses oftalmológicos. O terceiro avanço foi quando Albrecht Von Graefe, propôs em 1864, uma nova abordagem para abertura do olho, a incisão limbar periférica. Esta nova técnica proporcionou uma incisão menor, mais eficiente e que protegia mais o olho, elevando a taxa de sucesso e reduzindo drasticamente a incidência de endoftalmite.

Com todas estas mudanças, a técnica intra capsular começou a ganhar adeptos, principalmente após os estudos de Macnamara, Molrony e Smith no final do século XIX, na Índia. Entre a primeira e a segunda guerra mundial esta técnica ganhou projeção, desbancando a extra capsular e tornando-se o método de escolha para o tratamento da catarata. Dois fatores levaram à predileção da técnica intra capsular, em relação à extra capsular. Primeiramente, como não havia microscópio, era muito difícil remover todo o córtex. Quando não removido completamente, o córtex residual provocava uma grave e destrutiva reação inflamatória que , invariavelmente, culminava na perda total ou parcial da visão. Além disso, não era incomum a opacificação da cápsula posterior devido aos restos corticais. Por outro lado, a técnica intra capsular, por remover todo o cristalino juntamente com sua cápsula, não era susceptível a estes tipos de complicações. Em segundo lugar, a técnica extra capsular exigia do cirurgião muita habilidade e treinamento, e a perda vítrea inadvertida era considerada uma complicação grave. Conseqüentemente, os cirurgiões pouco habilidosos obtinham melhores resultados com a técnica intra capsular.

No início do século XX, a facectomia intra capsular já era considerada o método de escolha para o tratamento da catarata. Durante, e logo após a Segunda Guerra Mundial, a extração intra capsular com iridectomia periférica havia se aperfeiçoado de tal forma que, alguns médicos, acreditavam que não se poderia melhorá-la ainda mais.

Grandes avanços médicos foram alcançados durante a segunda metade do século XX, em decorrência da Segunda Guerra Mundial, e isto repercutiu na oftalmologia. O primeiro foi a introdução da micro cirurgia. Equipamentos para amplificação, inicialmente as lupas, e, após 1950, os microscópios, adaptado por Harms e Barraquer ao uso oftalmológico. Outros dois avanços importantes ocorreram com a técnica intracapsular: em 1958, Joaquim Barraquer descreveu o uso de uma enzima para desfazer a zônula e em 1961, o polonês T. Krwawicz propôs de crioextração. Ambas facilitaram a remoção do cristalino e contribuíram bastante com a melhoria dos resultados cirúrgicos. A partir de 1960, a cirurgia extracapsular voltou a ganhar força com o surgimento de novas técnicas e equipamentos, deixando a intracapsular em segundo plano. O primeiro, e talvez mais importante passo para esta mudança, foi dado em 1949, pelo inglês Harold Ridley, ao desenvolver e implantar a primeira lente intra-ocular. No entanto, as primeiras lentes eram grandes e pesadas, tendo provocado um grande número de complicações. Demorou cerca de 10 anos, até que Cornelius Birkhorst conseguisse desenvolver, a partir do modelo de Ridley, uma lente mais bem adaptada ao olho humano. Birkhorst não só aprimorou a lente intra-ocular de Ridley, como também determinou que, a melhor técnica cirúrgica para seu implante seria a extracapsular, por preservar a cápsula posterior, permitindo o posicionamento ideal da lente dentro do saco capsular.

Outro importante passo foi dado por Charles Kelman, que em fevereiro de 1965, sugeriu que o equipamento de ultra-som utilizado pelos dentistas poderia ser adaptado para fragmentar o cristalino, permitindo a remoção do mesmo sem a necessidade de amplas incisões. Depois de dois anos de trabalho árduo, Kelman apresentou seu engenhoso equipamento de facoemulsificação. Por este método, através de uma abertura na cápsula anterior, o cristalino seria fragmentado por ultra-som e aspirado pela cânula do próprio equipamento. Desta forma, o cirurgião trabalharia em um sistema fechado, evitando a realização de amplas incisões e, conseqüentemente, exposição excessiva do interior do globo. A primeira cirurgia em olho humano demorou cerca de 3 horas, o equipamento era grande, pouco eficiente, de difícil controle e extremamente pesado, por isso, de início, esta técnica foi alvo de muitas críticas. Entretanto, três fatores agiram sinergicamente para possibilitar o desenvolvimento da moderna cirurgia de facoemulsificação: o progresso tecnológico (particularmente dos mecanismos de controle eletrônico); novas técnicas cirúrgicas (principalmente a abertura da cápsula anterior por meio de uma incisão curvilínea contínua – capsulorréxis12); e o desenvolvimento de lentes intra-oculares dobráveis de alta qualidade. Os cirurgiões,têm atualmente à sua disposição, equipamentos cada vez mais sofisticados, o que permite um controle cada vez maior do procedimento e, conseqüentemente, maior segurança para o paciente.

Grandes Oftalmolgistas que Desenvolveram a Moderna Cirurgia de Catarata

Harold Ridley

Para além das vitórias militares atingidos pelos aliados na II Guerra Mundial, as sementes para uma independência igualmente significativa, na área  médica, foi a vitória contra um tipo de cegueira.

Uma série de brilhantes observações foram feitas por uma pessoa iluminada, observações que formaram a base para uma inovação que revelou-se uma das mais monumentais descobertas médicas do século 20: A lente intra-ocular. Sem exagero, o implante de lente intra-ocular levou à cura de multi-milhões de pessoas deficientes visuais no mundo - um grande passo para a erradicação da cegueira.

Um jovem oftalmologista britânico chamado Harold Nicholas Ridley, observou enquanto tratava pilotos feridos durante a guerra. Junto com seus colegas, Ridley trata de muitos pilotos que sofreram acidentes. Alguns tinham lesões oculares em que fragmentos de plástico quebrado (Plexiglas), da cobertura da cabines, penetraram nos seus olhos.

A guerra passou e ele continuou a encontrar alguns desses pilotos feridos. Ele observou que os fragmentos de plástico poderiam ser bem tolerados dentro do olho. Além disso, como esses pilotos foram seguidos durante outra década, notou que os olhos iriam permanecer saudáveis a longo prazo. Baseado nestas observações clínicas ele propôs que seria possível um implante artificial de próteses de plástico - dentro do olho – a fim de ajudar a curar cegueira de diferentes doenças. Pela primeira vez na história a restauração da visão pelo implante artificial de uma lente intra-ocular (LIO) foi concebido!

Sir Harold fez o primeiro implante do seu dispositivo em uma enfermeira cega, que se ofereceu como voluntária, em Londres, em 1949.

Em 1999, ele foi escolhido em uma eleição mundial de seus pares como um dos 10 mais influentes oftalmologistas na história e foi eleito para o “Hall da Fama da Oftalmologia” em um dos mais importantes encontros internacionais. Suas descobertas agora potencialmente afetam quase todos os seres humanos, que vão desde as pessoas que usam lentes contato feito a partir de várias matérias plásticas que ele e os seus colegas tinham estudado a mais de 6.000.000 pessoas anualmente por todo o mundo que têm a sua visão restaurada..

Em grande parte por causa de sua invenção, na última meia década do século 20, foi denominado por alguns a Idade do Ouro da oftalmologia e as ciências visuais.